2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。根据事故调查组的认定，本次事故是一起典型的监管不力，导致非常严重伤亡的生产安全责任事故。

  8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动维持的时间1~6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

  事故发生后，翁牌公司员工立即拨打119、120、110，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离；在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。

  上海市和宝山区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。事故造成直接经济损失约2510万元。

  翁牌公司严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。此翁牌公司违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等；水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

  氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备做监测。公司安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备等也是事故发生的原因之一。政府监管部门层面，宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。

  按照有关法律法规，公司负责人翁文斌、安全经理缪国强、技术工程师孙晋快等五人被依照法律来追究刑事责任，加工车间实际负责人陈倍利（重伤），建议治疗结束后，视情追究相应的责任；加工车间主任乐素英已在事故中死亡，故不追究其责任；公司顾问和机房主管按要求解除劳动合同。宝山区土地规划局局长袁兴虎、土地规划局副局长王忠民等十二人被依法依规给予党纪政纪处分。

  翁牌公司违规设计、违规施工和违规生产；主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局；氨调节站布局不合理；安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；擅自安排临时用工；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备；公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工做有明确的目的性的安全教育和培训。对事故发生负有责任。建议政府部门依法予以处理。

  宝山城市规划园区、质量技监局、安全监管局、土地规划局等部分因为失职失察，按有关法律法规给予处理，责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安全监管局、宝山区规土局、宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。而且吉林“6·3”特别重大火灾爆炸事故后，国家和本市开展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生产大检查的有关要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内发生了该起与“6·3”事故相类似的恶性重大安全生产事故。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作书面深刻检查。

  生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律和法规；建立完整并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其要针对氨的危害性制定相应的安全技术规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能；严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗；全面彻底排查和治理安全风险隐患；加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。

  本市各级政府及有关部门要坚持以人为本，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格履行安全监管责任。落实部门职责，完善对涉氨行业的规范管理，强化对涉氨单位的安全生产的全部过程监控，加强事故防范。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采取生产作业人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。

  要严格落实建筑设计企业主体责任，督促建筑设计企业严格执行法律、法规和强制性标准相关规定，严格对设计、实施工程单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部门职责，加大对违规设计、违规施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要逐步开展对违反法律建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中发现违背法律规定的行为采取“零容忍”，严格追究责任和处罚。

  本市各级政府、有关部门、行业系统要加快建立完整相关法规规章以及配套制度、标准和规范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相关规定，全面完善本市安全生产法规标准体系。

  本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类指导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有效结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未抵达安全生产标准化规定等级的行业企业的重点监管。

  本市各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，认真组织并且开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到一定的要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的相关的单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的相关的单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

  【本文节选自《生产安全事故案例选编2010-2013》，作者生产安全事故案例选编2010-2013编写组 重庆大学出版社 有删减；如有侵权，请联系删除】

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